<center><table><tr><td>
<p><b>Nombre</b><br />
[text* name] </p>
<p><b>2ª Apellido</b><br />
[text* apellido2] </p>
<p><b>Teléfono</b><br />
[text* telefono] </p>
<p><b>Cuidad</b><br />
[text* ciudad] </p>
<p><b>País</b><br />
[text* pais] </p>
</td><td>
<p><b>1º Apellido</b><br />
[text* apellido1] </p>
<p><b>Dirección</b><br />
[text* direccion] </p>
<p><b>Email</b><br />
[text* email] </p>
<p><b>Estado</b><br />
[text* estado] </p>
<p><b>Codigo postal</b><br />
[text* cp] </p>
</td></tr></table></center>
<HR width=60% align="center">
<center><table><tr><td>
<p><b>Términos y condiciones de uso</b><br />
[acceptance acceptance-744 default:off]<A HREF="/aviso-legal/"> Acepto los términos</A></p>
</td><td>
<center><p>[submit]</p></center>
</td></tr></table></center>