Se solicita Un pequeño formulario

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Zeta
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Hola a tod@s, necesito ayuda con una plantilla en html. Quiero meter un pequeño formulario en un cuadro;

la plantilla es esta: Ui kits Website Template | Home :: w3layouts el formulario debería ir donde esta la imagen en la columna del medio, serán: un campo de texto y una lista desplegable.
el formato debería ser como esta en la parte derecha en el bloque " JOIN THE NEWSLETTER "

como no tengo dinero en PayPal, a cambio del servicio ofrezco una Fanpage de 9099 likes

Saludos
 

Eduardo Leon

Dseda
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AngelSamuel

Delta
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Hola,

Dejo constancia de que [MENTION=4863]adrian[/MENTION] y yo vamos a hacer el trabajo juntos. Veamos que tal el resultado.
EDITO: Trabajo finalizado, un placer volver a trabajar con Adrián.

Un saludo,
Ángel.
 
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